Formulario de solicitud de registros médicos de pacientes de ensayos clínicos

Persona de contacto:

Gueylin Góngora

Nombre del sitio de investigación:

Clínica de investigación de Palm Beach DBA

Grupo de investigación Top One

Número principal:

(561) 249-6180 ext.1

Posición:

Coordinador principal del estudio, operaciones clínicas y laboratorio

Correo electrónico de CRC: ggsupport@toponeresearchgroup.com

Envíe un correo electrónico al gerente del proyecto: wmuro@toponeresearchgroup.com

Dirección: 4698 Forest Hill Blvd, Suite B, West Palm Beach FL 33415

Información de divulgación de la instalación:

Información del paciente:

En nombre de Palm Beach Research Clinic DBA Top One Research Group , solicito acceso a los registros médicos del paciente mencionado anteriormente para investigación clínica según el protocolo de estudio aprobado. Al firmar, acepto:

• Cumplimiento normativo: Las acciones cumplirán con las leyes federales, estatales y locales, incluidas las pautas HIPAA, FDA e ICH-GCP, y cualquier otra regulación aplicable.

• Confidencialidad: La información del paciente se mantendrá confidencial, se almacenará de forma segura y se manejará de acuerdo con las leyes de privacidad. No se compartirá información identificable sin autorización.

• Derechos de revocación: El paciente puede revocar esta autorización en cualquier momento enviando una solicitud por escrito a Palm Beach Research Clinic DBA Top One Research Group.